Consenso informato

Prima di procedere, è importante che tu prenda visione delle informazioni riportate di seguito e compili il modulo per il consenso informato.

Questo modulo ha lo scopo di assicurare che tu sia pienamente consapevole del processo e dei materiali utilizzati.

Ti invito a leggere con attenzione e a contattarmi per qualsiasi domanda o chiarimento.

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Telefono

Nel pieno delle mie facoltà giuridiche ed intellettive con la presente DICHIARO:

Acc_maggiorenne

di essere maggiorenne

Acc_controindicazioni

di aver letto e preso consapevole atto delle controindicazioni, dei possibili effetti collaterali ed indesiderati e delle possibili imperfezioni di risultato dei trattamenti e delle precauzioni post-impianto illustrate nel presente foglio

Acc_info

di aver ricevuto ogni ulteriore dichiarazione ed informazione verbali che io abbia chiesto

DICHIARO altresì che:

Acc_infezioni

non ho in corso infezioni cutanee e/o dermatiti in caso contrario sollevo lo studio e l'operatore da qualsiasi responsabilità

Acc_diabete

non sono affetto da diabete non trattato

Acc_salute

sono psicologicamente e fisicamente in buona salute

Acc_cicatrici

non ho malattie del sangue e/o disturbi della cicatrizzazione

Acc_intolleranze

di essere e mettere a conoscenza di mie allergie e/o intolleranze

Acc_infezioni

non faccio uso di farmaci quali anticoagulanti, cortisone, immunodepressivi o comunque sostanze che facilitano l'insorgere di infezioni

Acc_incinta

non sono incinta o in fase di allattamento

Acc_alcool

di non essere sotto l'effetto di alcool e/o droghe all'atto della sottoscrizione del presente consenso

Acc_cura

di non essere in cura con alcun genere di farmaco e/o eventualmente di aver terminato il ciclo di cura da almeno 7 giorni

Acc_malattie

di non essere affetto da malattie (es. emofilia, diabete, epilessia, HIV, AIDS, epatite b/c, ecc.)che potrebbero compromettere la mia salute e/o quella dell'operatore

Acc_problemi

di essere stato informato che, nonostante una perfetta esecuzione del lavoro, con materiale sterile e monouso, potrebbero manifestarsi, anche successivamente, reazioni allergiche e/o infezioni dovute alla non corretta cura e pulizia da parte mia. In questo caso mi impegnerò a informare l'operatore e mi rivolgerò ad un medico per l'eventuale cura. A tal proposito, responsabile né l'operatore, né lo studio e non chiederò nessun risarcimento di alcun genere

Infine DICHIARO che:

Acc_correzione

ho ricevuto le linee guida per la corretta cura, e mi impegnerò a seguirle scrupolosamente. A tal proposito eventuali sedute di correzione, causate dalla mia trascuratezza saranno a mie spese

Acc_risarcimento

che sollevo espressamente l'operatore da ogni responsabilità, e da qualsiasi richiesta di risarcimento danni

Acc_scarico

che i seguenti dati sono veritieri e giusti, per qualsiasi imprecisione o inesattezza dei dati dichiarati, l'operatore declina ogni responsabilità

Acc_colori

di avere scelto insieme all'operatore il disegno e i colori del TATUAGGIO, e sono consapevole che potrebbero mutare nel tempo, e che eventuali sedute per la copertura/ modifica o rimozione tramite laser saranno esclusivamente a mie spese

Acc_sedute

il presente consenso informato si intende riferito all’intero progetto di tatuaggio, anche qualora venga realizzato in più sedute, in periodi di tempo distanziati, con eventuali adattamenti tecnici necessari alla corretta esecuzione dell’opera. Autorizzo pertanto il tatuatore ad eseguire tutte le sedute necessarie al completamento del progetto senza necessità di sottoscrivere ulteriori consensi, salvo mia revoca scritta.

Acc_disdetta

mi impegno a comunicare tempestivamente e prima di ogni eventuale seduta successiva qualsiasi variazione del mio stato di salute, nuove diagnosi mediche, assunzione di farmaci, interventi chirurgici, gravidanza, allergie sopravvenute. Dichiaro di essere consapevole che l’omessa comunicazione di tali variazioni solleva il tatuatore da responsabilità per eventuali complicanze derivanti da condizioni non dichiarate.

Acc_privacy

Dichiaro, con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196, di prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico e incondizionato consenso al trattamento dei miei dati affinché possiate predisporre: la "scheda cliente", svolgere attività promozionale ed al trattamento dei dati sensibili idonea a rivelare lo stato di salute (art. 26 D.Lgs. n. 196/2003)

Acc_minorenne

Confermo che, in qualità di tutore legale/genitore, e nel pieno delle mie facoltà giuridiche e intellettive, acconsento all'esecuzione di un tatuaggio su mio/a figlio/a, nonostante il divieto per i minori di 16 anni, in accordo con l'altro genitore.

Acc_foto

Firmando questo modulo di consenso, accetti di consentire al nostro negozio di tatuaggi di scattare foto e video dei tuoi tatuaggi. Queste immagini possono essere utilizzate per scopi promozionali, inclusi ma non limitati ai social media, il nostro sito web e altri materiali di marketing. Le tue informazioni personali rimarranno riservate e le immagini saranno utilizzate esclusivamente per mostrare il nostro lavoro

Documento d'identià

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Data

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